بیماری قند (دیابت) یکی از بیماریهای نسبتا شایع و جدی است که بعلت بالا بودن میزان قند خون در طولانی مدت سبب تغییراتی در عروق خونی تمام اعضای بدن می شود که این تغییرات باعث عوارض کوچک و بزرگ در ارگانهای حیاتی مانند مغز، قلب، کلیه، چشم و دیگر اعضای بدن می گردد که نهایتا ممکن است به مشکلاتی همچون سکته مغزی، سکته و نارسایی قلبی، نارسایی کلیوی، و نابینایی منجر گردد.
گرفتاری چشمی بیماری قند یکی از علل عمده نابینایی و یا کم بینایی، هم در کشورهای پیشرفته و هم در کشورهای غیر پیشرفته می باشد. متاسفانه شیوع عوارض چشمی بیماران دیابتی روز به روز بیشتر می شود، چرا که با پیشرفتهای جدید و کنترل بهتر بیماری قند بر طول عمر بیماران افزوده شده و در نتیجه عوارض چشمی بیماری دیابت نیز بیشتر دیده میشود. سالها قبل و پیش از ابداع روشهای جدید درمانی مانند لیزر، بسیاری از بیماران دیابتی متاسفانه به علت عوارض چشمی این بیماری نابینا شده و در سنین میانسالگی خانه نشین می شدند. اما امروزه می توان با تشخیص به موقع و درمان مناسب، بخوبی از این عارضه جلوگیری نمود.
عوارض چشمی بیماری قند
عوارض چشمی بیماری قند می تواند شامل موارد زیر باشد:
· آسیببه عروق خونی شبکیه که اصطلاحا رتینوپاتیدیابتی خوانده می شود و سبب ورم مرکز بیناییچشم (ماکولا،( خونریزی های متعدد در شبکیهو زجاجیه چشم می گرددکه اگر به موقع درماننگردد، منجر به کم بینایی یا نابینایی دائمیمی گردد.
· آبمروارید (کاتارکت) زودرس که خوشبختانه اینعارضه بخوبی با عمل جراحی اب مروارید قابلدرمان است.
· آبسیاه (گلوکوم) که بعلت افزایش فشار داخل چشمایجاد می شود و اگر به موقع درمان نگردد سببآسیب دائمی به عصب چشم و کم بینایی و یانابینایی می گردد.
شروع رتینوپاتی دیابتی معمولا بدون علامت است، اما بتدریج پیشرفت کرده و سبب افت بینایی می گردد. اگر این عارضه به موقع تشخیص داده شود و به موقع درمان گردد بیش از 90 درصد از بیماران می توانند از خطر نابینایی نجات یابند. اما یادمان باشد علی رغم پیشرفتهایی که در تشخیص و درمان این عارضه صورت گرفته است، اما غالبا بعلت بی توجهی بیماران و عدم مراجعه به موقع، رتینوپاتی دیابتی هنوز یکی از دلایل نابینایی در بزرگسالان می باشد. بنابراین لازم است کلیه بیماران دیابتی حداقل سالی یک بار تحت معاینه کامل چشم که با استفاده از قطره های گشاد کننده مردمک صورت می گیرد، قرار گیرند.
گرفتاری شبکیه ای بیماری قند به دو مرحله تقسیم بندی می شود:
· مرحله نخست که بنام رتینوپاتی دیابتی زمینه ای نامیده می شود که در این حالت بیماری محدود به شبکیه است و خونریزی های کوچک و تورم و رسوب چربی در شبکیه دیده می شود. در این مرحله اگر ناحیه مرکز بینایی (ماکولا) گرفتار نباشد، این وضعیت بدون علامت است و بیمار ممکن است هیچگونه علائم بینایی نداشته باشد و غالبا نیاز به درمان هم ندارد. اما نکته مهم در این مرحله این است که بیمار باید با فواصل نزدیکتر (هر چهار ماه) مورد معاینه چشم قرار گیرد و یا با دیدن اولین علائم بیماری بلافاصله به پزشک مراجعه نماید.
· مرحله دوم که بنام رتینوپاتی دیابتی پیشرونده نامیده می شود که در این حالت عروق خونی جدید و غیر طبیعی در شبکیه، سر عصب، و همچنین در زجاجیه ایجاد می شود که بعلت شکننده بودن این عروق، شانس خونریزی داخل شبکیه و زجاجیه بسیار بالاست و اگر در این حالت درمان صورت نگیرد در عرض مدت کوتاهی منجر به عوارض ثانویه دیگر یعنی خونریزی داخل چشم، پارگی شبکیه، و آب سیاه می گردد که نهایتا سبب از بین رفتن کامل بینایی خواهد شد. بنابراین مهم است که بیمار در شروع این مرحله تحت درمان با لیزر قرار گیرد تا این عروق جدید قبل از اینکه سبب عوارض بعدی گردند، از بین بروند. باید توجه داشت که در مرحله رتینوپاتی پیشرونده، تعداد دفعاتی که بیمار ممکن است به لیزر احتیاج داشته باشد، معمولا بیش از یک بار است و عمده این بیماران برای کنترل بیماری حدود چهار جلسه لیزرتراپی نیاز دارند. گاهی لیزر به تنهایی ممکن است کافی نباشد و یا بعلت خونریزی زجاجیه، امکان انجام لیزر درمانی وجود نداشته باشد که در اینصورت بیمار به عمل جراحی ویترکتومی نیاز پیدا می کند. این عمل بعلت طولانی بودن زمان عمل، معمولا تحت بیهوشی عمومی انجام می گیرد. البته انجام آن با بی حسی موضعی نیز امکان پذیر می باشد.
لیزر درمانی
لیزرهای مختلفی برای مقاصد متفاوت در چشم پزشکی استفاده می شوند. بعنوان مثال لیزری که در درمان عوارض چشمی بیماری قند استفاده می شود متفاوت از نوعی است که برای درمان نزدیک بینی کاربرد دارد.
لیزر درمانی یکی از اصلی ترین درمانهای عوارض چشمی بیماری قند می باشد. از لیزر درمانی هم در مرحله نخست بیماری یعنی در رتینوپاتی زمینه ای در صورتی که تورم مرکز بینایی وجود داشته باشد استفاده می شود، و هم در مرحله دوم که رتینوپاتی پیشرونده است، بصورت فراگیر استفاده می شود. نکته ای که باید توجه داشت این است که لیزر درمانی در درمان عوارض چشمی بیماری قند باعث کنترل بیماری می گردد، اما معمولا بینایی از دست رفته را نمی تواند برگرداند. حتی لیزر درمانی در بیماری قند تا حدودی موجب کاهش دید محیطی، کاهش قدرت تطابق، کاهش دید شب، و کاهش تمایز رنگها می شود.
عوامل موثر در بروز عوارض چشمی بیماری قند
علاوه بر بیماری قند که خود علت اصلی گرفتاری می باشد، عوامل دیگری نیز وجود دارند که ایجاد عوارض چشمی و غیر چشمی بیماری قند را تسریع می‌کنند وچه بسا در بعضی موارد نقش این عوامل کمتر از خود بیماری قند نیست. بنابراین توجه به این عوامل و کنترل آنها علاوه بر کنترل بیماری قند می تواند نقش بسیار مهمی در کاهش بروز عوارض چشمی دیابت و یا کند نمودن سیر پیشرفت بیماری داشته باشد. این عوامل عبارتند از:
· سابقه فامیلی دیابت و گرفتاری چشمی و شدت گرفتاری بیماری چشمی در فامیل
· سن بروز و تشخیص بیماری
· نوع دیابت و طول مدت ابتلا به آن
· نحوه کنترل دیابت و میزان کنترل بودن آن
· کنترل بودن یا نبودن مشکلات همراه با دیابت از جمله فشار خون و چربی های خون
· مصرف و یا عدم استعمال دخانیات
عوامل ارثی و فامیلی
شدت بیماری دیابت و عوارض چشمی آن در افراد مختلف بسیار متفاوت است و به نظر می رسد توسط عوامل ژنتیکی خاصی کنترل می شود. در بعضی خانواده ها علیرغم چند سال ابتلا به دیابت، عوارض چشمی و از دست دادن بینایی کمتر دیده می شود و در گروهی این عوارض بیشتر مشاهده شده و به سرعت پیشرفت می کند. اینگونه تصور می شود که ایجاد این عوارض توسط ژن های خاصی کنترل و هدایت می شود. بنابراین چنانچه در یک خانواده و فامیل سابقه ای از کاهش بینایی شدید و (احیاناً نابینایی) در اثر ابتلا به بیماری قند بروز کرده است این احتمال مطرح است که در مبتلایان جدید این خانواده نیز عوارض چشمی دیابت با همان سرعت پیشرفت کند. مراجعه هر چه زودتر این گونه بیماران به چشم پزشک علیرغم نداشتن مشکل چشمی می تواند تا حد بسیار زیادی منجر به تشخیص زودرس عوارض چشمی شده و متعاقب آن با تشخیص به موقع و درمان زودرس از ایجاد عوارض ناخواسته و غیرقابل جبران جلوگیری شود.
سن بروز بیماری دیابت
چشم و شبکیه افراد جوان به نسبت افراد مسن تر فعالیت متابولیکی بیشتری دارد به همین دلیل و دلایل متعدد دیگر عوارض چشمی دیابت در مبتلایان جوان زودتر ایجاد شده و پیشرفت آن نیز شدیدتر است. بنابراین مبتلایان جوان باید زودتر نسبت به معاینه چشم خود اقدام نمایند چون در صورت بروز عوارض چشمی در مراحل اولیه با روش های درمانی خاصی امکان حفظ دید بیمار بسیار زیاد است. از دست دادن زمان و تاخیر در مراجعه به چشم پزشک ممکن است منجر به تاخیر در تشخیص عوارض بیماری در چشم شده و لاجرم درمان در مراحلی انجام خواهد شد که نتیجه کم‌تری خواهد داشت.
بلوغ
رسیدن به سن بلوغ در کودکان مبتلا به دیابت با پیدایش ناگهانی و پیشرفت سریع عوارض چشمی همراه است چون در این مرحله از رشد تغییرات هورمونی خاصی در بدن به وجود می آید. توجه به این مسئله هم در پیشگیری از عوارض ناخواسته دیابت در چشم از اهمیت بسزایی برخوردار است. بنابراین لازم است کودکان مبتلا به دیابت هنگامی که به سن بلوغ می رسند در اولین فرصت تحت معاینات کامل چشم پزشکی قرار گیرند.
نوع دیابت
ارتباط بروز شدت عوارض چشمی با میزان قند خون کاملاً واضح و مشخص است به نحوی که هر چه میزان قند خون بالاتر باشد بروز عوارض چشمی، زودتر و سرعت پیشرفت آن نیز شدیدتر است. از آنجا که میانگین قند خون بیماران مبتلا به دیابت جوانان ( دیابت نوع اول(معمولا از میانگین قند خون مبتلایان به دیابت بالغین (دیابت نوع دوم (بالاتر است، عوارض چشمی در مبتلایان به دیابت جوانان زودتر ایجاد شده و سرعت پیشرفت آن نیز بیشتر است. بنابراین مبتلایان به دیابت نوع اول که معمولاً از انسولین نیز استفاده می کنند باید خیلی زودتر از گروه دیگر جهت معاینات چشمی خود اقدام نمایند.
حاملگی
تاثیر حاملگی در پیدایش و تشدید عوارض چشمی دیابت تقریبا به اثبات رسیده است. بنابراین خانم های مبتلا به دیابت چنانچه با در نظر گرفتن جوانب امر و رعایت توصیه های لازم تصمیم به باردار شدن بگیرند باید قبل از هرگونه اقدامی از وضعیت چشم خود اطمینان پیدا کنند. گرچه بعضی از عوارض چشمی دیابت متعاقب پایان حاملگی بهبود می یابند ولی چنانچه در شروع حاملگی عوارض دیابت در چشم موجود باشد، در جریان حاملگی این عوارض به سرعت پیشرفت می کنند و نیاز به درمان در بسیاری از موارد احساس می شود. بنابراین توجه به این مساله و معاینات چشم پزشکی مکرر و زودرس در جریان حاملگی می تواند به نحو بارزی در پیش گیری از عوارض ناخواسته و غیرقابل جبران دیابت در چشم موثر باشد.
نحوه کنترل قند خون
بدون شک مهم‌ترین و اساسی ترین عامل در پیدایش و پیشرفت عوارض چشمی دیابت نحوه تنظیم میزان قند خون در طول دوران ابتلا به دیابت است. هر چه میزان قند خون در طول دوران ابتلا به دیابت به محدوده طبیعی نزدیک تر باشد و هر اندازه از نوسانات میزان قند خون با روش های درمانی مختلف کاسته شود بروز عوارض چشمی دیابت بیشتر به تاخیر می افتد و از شدت و سرعت پیشرفت عوارض چشمی در مبتلایان به اینگونه عوارض کاسته میشود. ثابت شده است که در هر دو نوع دیابت (بالغین و جوانان) چنانچه با روش های شناخته شده از جمله رژیم غذائی، داروهای خوراکی و یا تزریق انسولین (بسته به نیاز بیمار و تشخیص پزشک) میزان قند خون در ساعات روز و ایام هفته و ماه نزدیک به طبیعی حفظ شود ایجاد عوارض چشمی دیابت و از جمله درگیری شبکیه در بیمارانی که در بدو امر هیچگونه علامتی در معاینات چشمی ندارند به تاخیر خواهد افتاد و در افرادی که درجاتی از درگیری شبکیه دارند موجب کاهش سرعت پیشرفت این عوارض خواهد شد.
یکی از آزمایش‌هایی که جهت بیماران دیابتی درخواست می شود اندازه‌گیری هموگلوبین HbA1C است. این آزمایش نشان دهنده میزان کنترل قند خون ظرف سه ماه گذشته است و چنانچه از حدی بالاتر باشد موید کنترل نبودن قندخون بیمار در طول این مدت است حتی اگر قند خون ناشتای بیمار در هنگام معاینه طبیعی باشد. ذکر این نکته اهمیت دارد که کنترل دیابت علاوه بر پیشگیری از عوارض چشمی در جلوگیری از عوارض کلیوی و عصبی ناشی از آن نیز نقش بسیار مهمی ایفا می کند.
کنترل فشار خون
یکی از مشکلات همراه با دیابت در بعضی از بیماران بالا بودن فشار خون است که می تواند در کنار دیابت به عنوان بیماری جداگانه و یا یکی از عوارض همراه با دیابت باشد. نقش کنترل فشار خون در جلوگیری از پیدایش عوارض چشمی دیابت و کاهش سرعت پیشرفت اینگونه عوارض نیز در مطالعات متعددی به اثبات رسیده است. فشار خون به تنهایی و در غیاب بیماری قند نیز موجب عوارض متعددی در چشم میشود و چنانچه با دیابت همراه شود اثر تخریبی آن در شبکیه مضاعف خواهد شد پس بسیار بجاست که به موازات کنترل دقیق قند خون، در صورت ابتلا به فشار خون با اقدامات درمانی موجود که به سهولت در دسترس است در کنترل دقیق فشار خون بیمار نیز اقدام عاجل صورت گیرد تا به نحو چشمگیری از بروز عوارض چشمی جلوگیری شود.
کنترل چربی های خون
اهمیت کنترل نمودن کلسترول و تری‌گلیسرید در پیشگیری از عوارض چشمی دیابت نیز در بررسی های علمی متعددی مشخص شده است و جای هیچگونه تردیدی نیست که در صورت بالا بودن هر کدام از این چربی ها در بیماران دیابتی و به موازات کنترل سایر عوامل ، لازم است با روش های درمانی موجود و رعایت توصیه های پزشک معالج نسبت به کنترل کردن آنها نیز اقدام شود. با کنترل و طبیعی شدن میزان کلسترول و تری‌گلیسرید گام مهمی در حفظ دید مرکزی برداشته میشود وگرنه به علت نفوذپذیرشدن مویرگ‌های شبکیه، در اثر بیماری دیابت، این مواد در شبکیه و از جمله در ماکولا رسوب نموده و موجب تورم این ناحیه و کاهش دید بیمار خواهد شد. بنابراین توجه به این مساله نیز می تواند یک گام پیشگیرانه دیگر در حفظ دید در بیماران دیابتی باشد.
مدت زمان ابتلا به دیابت
بیماری دیابت در بدو امر به طور معمول عوارض چشمی ایجاد نمی کند هر چند میزان قند خون خیلی بالا باشد. برای ایجاد عوارض چشمی دیابت، عامل زمان نقش تعیین‌کننده‌ای دارد. مسلما پس از گذشت حدود 15 تا 20 سال از ابتلا به دیابت تمامی بیماران دیابتی مبتلا به درجاتی از گرفتاری شبکیه هستند که در بعضی از آنها ممکن است غیرقابل درمان باشد. بنابراین به مجرد تشخیص دیابت لازم است جهت اطمینان از سلامت چشم ها اقدام شود و پس از آن طبق یک برنامه تنظیمی و براساس علایمی که احیاناً ممکن است در چشم ها دیده شود نسبت به معاینات دوره ای و زمانبندی شده اقدام نمود. این عمل باعث می شود بدون فوت وقت و به مجرد بروز علایم در چشم و در اولین زمان ممکن ، درمان مناسب در نظر گرفته شود و از نابینایی و کم‌بینایی جلوگیری شود.
میزان و شدت درگیری چشمی
عوارض چشمی دیابت و بخصوص رتینوپاتی دیابتی (درگیری شبکیه چشم به اشکال مختلف) در بدو امر و در شروع پیدایش به کندی پیشرفت می کند لیکن هر چه به مراحل پیشرفته تر نزدیک می شود سرعت بیشتری می‌گیرد و اقدام درمانی سریع تری را طلب می کند. عوارض چشمی بیماری قند با گذشت زمان چنانچه به آن بی توجهی شود بر سرعت پیشرفت آن اضافه می شود و ممکن است به مرحله ای برسد که قدرت تخریبی بالایی حاصل شود. در این مرحله است که اقدامات درمانی کمتر نتیجه می دهد. متاسفانه بیماران زیادی در همین مراحل مراجعه می کنند و معمولاً نتیجه خوبی از درمانهای انجام‌شده نمی گیرند و تصور می کنند که اقدامات درمانی انجام شده و از جمله لیزر درمانی و یا عمل جراحی موجب وخامت اوضاع شده است. بیان این موضوع از طرف بعضی بیماران باعث نگرانی بعضی دیگر می شود و آنان را از اقدام درمانی به موقع باز داشته و یا موجب تاخیر در شروع درمان آنها می شود. بنابراین باید توجه داشت که در جریان رتینوپاتی دیابتی هر چه درمان زودتر انجام شود نتیجه نیز بهتر خواهد بود.
مصرف دخانیات
دیده شده بیماران دیابتی که سیگاری هستند، بیشتر و سریعتر گرفتار عوارض چشمی و غیر چشمی بیماری قند می شوند و بنابراین به این افراد توصیه می گردد که کشیدن سیگار را کنار گذاشته و یا میزان استعمال آن را کاهش دهند.
کنترل هر چه بهتر عواملی که ذکر شد می‌تواند نوید بخش این مساله باشد که بیماری دیابت دیگر بیماری کورکننده نیست و بیمار دیابتی در صورت مراجعه به موقع و پی‌گیری مناسب می تواند تا سال‌های سال بدون نیاز به کمک دیگران زندگی کند.