اقدامات قبل از رسیدن مصدوم به بیمارستان
نخستین کار در برخورد با بیمار سوخته، دور کردن بیمار از منبع حرارتی و نیز خاموش کردن لباس های در حال سوختن، جدا کردن بیمار از منبع جریان الکتریکی و شستن مواد شیمیایی در تماس با پوست، با مقادیر زیاد آب است. در مرحله بعد، مثل هر بیمار دیگر دچار تروما،عمل قلبی ریوی باید حفظ شود. ایست قلبی-تنفسی و نیاز به احیای قلبی-ریوی بلافاصله پس از سوختگی، به جز در بیمارانی که با ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته تماس داشته اند، شایع نیست. استفاده از یخ یا آب سرد در ناحیه ای با سوختگی درجه 2، اگر کمتر از 25 درصد سطح بدن بوده و کمتر از 10 دقیقه از زمان سوختگی گذشته باشد، برای کاهش گرمای بافتی و آسیب سوختگی و درد مفید است. پس از سرد کردن سوختگی ها باید روی زخم را با پارچه تمیز پوشاند و سپس وسیله ای مثل پتو روی بیمار انداخت تا حرارت بدن حفظ و از هیپوترمی جلوگیری شود. در صورت امکان، بهتر است ناحیه سوختگی را طی نقل و انتقال به بیمارستان، برای کاهش ادم، بالا نگه داشت.
اقدامات در بخش اورژانس بیمارستان
در بخش اورژانس، باز بودن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی باید مورد توجه قرار گیرد و مایع درمانی با تزریق محلول رینگر لاکتات شروع شود. تاریخچه سوختگی با تأکید بر محل حادثه و تاریخچه بیماری یا حساسیت قبلی یا داروهای استفاده شده توسط مریض را قبل از سوختگی تا حد ممکن باید گرفت. یک معاینه کلینیکی کامل، اما سریع، برای تعیین آسیب های همزمان باید انجام شود. یک نمونه خون نیز، برای تعیین PH ، گازهای خون، الکترولیت ها، اوره، گلوکز و هماتوکریت از هر بیمار دارای سوختگی عمده باید گرفت. بیمار را باید وزن کرد. لباس بیمار باید به طور کامل از تن وی خارج شود و عمق زخم ها مشخص شده و وسعت سوختگی، با روش های موجود ، تعیین شود. سپس نیاز بیمار به مایع بر اساس درصد سوختگی درجه دو ، سه و وزن بدن تعیین و با سرعت مناسب به بیمار تزریق و حجم و نوع همه مایعات به کار رفته ، روی ورقه ای ثبت شود. وضعیت تنفسی باید دوباره بررسی شود، تا نیاز به لوله گذاری، استفاده از اکسیژن و یا کمک تنفسی به بیمار معین شود. در تمام بیماران سوخته ،که به مایع درمانی احتیاج دارند باید با ید با استفاده از یک فولی، ادرار تولید شده در هر ساعت اندازه ی گیری و ثبت شود.مانیتور کردن قلب بیمار، در مصدومانی که با جریانهای بالای برق آسیب دیده اند، باید در اورژانس آغاز شود. مراقبت های اولیه از زخم سوخته ای که آن قدر مختصر است که به بستری کردن بیمار نیازی ندارد هم، باید در همان اورژانس انجام گیرد. ناحیه سوخته را باید به آرامی با مواد پاک کننده جراحی یا صابون تمیز کرد و پوست غیر زنده و آزاد را برداشت.
در سوختگی های بلا اندازه محدود، خطر عفونت زیاد نبوده و نیازی به آنتی بیوتیک های موضعی نیست. این سوختگی های کوچک را می توان با گاز نازک آغشته به وازلین پوشاند و روی آن مقدار زیادی گاز خشک قرار داده و سپس پانسمان کرد. اگر سوختگی در محلی است که به زودی تولید پینه می کند و خشک می شود، تنها می توان به شست وشوی روزانه قناعت کرد. اگر پروسه ترمیم به خوبی پیش برود و زخم بدون عفونت باشد ، دوباره زخم پانسمان شده و کارهای قبلی ادامه می یابد تا این که بهبودی کامل حاصل شود. اگر در طول پیگیری بیمار، عفونت در زخم مشاهده شود باید بیمار در بیمارستان بستری شده و تحت درمان ضد میکروبی موضعی قرار گیرد.
مایع درمانی در بیماران سوخته
تغییرات سیستم قلب و عروق تقریباً بلافاصله پس از سوختگی شروع می شود و مقدار زیادی از آب و الکترولیت های موجود در فضای میان بافتی و داخل عروقی به درون سلول ها منتقل می شود. برگشت آب و سدیم درون سلولی به خارج سلولها بین 24 تا 48 ساعت بعد از سوختگی آغاز شده و تا روز دهم پس از سوختگی ادامه می یابد. همچنین مقدار زیادی آب از بدن ، به سبب تبخیر از سطح پوست، که دچار سوختگی شده است، از دست می رود. همه این تغییرات با وسعت و عمق سوختگی نسبت مستقیم دارد، بنابراین قبل از هر گونه اقدام برای مایع درمانی به منظور جلوگیری از وقوع شوک هیپووالمیک در بیمار ، نیاز به تعیین مقدار سوختگی بوده و سطح و عمق زخم ها را باید تخمین زد.
وسعت ناحیه سوخته را معمولاً برحسب درصد، نسبت به سطح کل بدن، بیان می کنند. به این منظور روش های متعددی پیشنهاد شده که ساده ترین آنها استفاده از قانون عدد 9 است که بر اساس آن ، قسمت های اصلی بدن در یک فرد بالغ را به مناطق 9 درصدی تقسیم می کنند. بدیهی است که به علت متفاوت بودن نسبت سطح سر و اندام به کل بدن در بالغین و اطفال، این قانون در اطفال قابل اجرا نیست. یک روش ساده دیگر، در نظر گرفتن سطح کف دست هر شخص (بدون در نظر گرفتن انگشتان) به عنوان یک درصد از سطح بدن همان شخص است. شاید دقیق ترین روش، مقایسه بدن فرد سوخته با دیاگرام هایی است که وسعت هر یک از نقاط بدن را نسبت به کل بدن در بزرگسالان و اطفال نشان می دهد (شکل شماره1). محاسبات کامپیوتری دقت زیاد این روش را تأیید کرده است.
پس از تأیید وسعت سوختگی ، مایع درمانی باید هر چه زودتر ، در تمام بیمارانی که سوختگی بیش از 15 درصد کل سطح بدن در بزرگسالان و بیش از 10 درصد در اطفال دارند، آغاز شود. فرمولهای متعددی که اکثر آنها بر اساس وزن بیمار و وسعت سوختگی است برای تخمین نیاز بیمار به مقدار مایع پیشنهاد شده است، که یکی از فرمول های معروف که در بیشتر مراکز درمانی ویژه افراد سوخته، به عنوان رهنمودی برای محاسبه مایع درمانی مصدوم به کار می رود، فرمول پارک لند است. با توجه به این فرمول، باید 4 میلی لیتر محلول رینگر لاکتاته به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و هر یک درصد سوختگی در طول 24 ساعت اول به بیمار داد. البته حداکثر وسعت سوختگی را 50 درصد در نظر می گیرند. نوع سرم رینگر لاکتات است که از مقدار محاسبه شده نصف سرم در 8 ساعت اول و نصف بقیه در 16 ساعت بعد داده می شود. اگر بیمار NPO باشد باید سرم قندی به عنوان سرم نگهدارنده علاوه بر سرم کمبود به بیمار داده شود. توجه کنید که به سرم نگهدارنده املاح اضافه نمی شود.
مطالعات نشان می دهد که در طول 24 ساعت اول پس از سوختگی ، استفاده از مایعات کلوئیدی در بیماران سوخته لازم نیست ، زیرا این مواد بیش از مایعات کریستالوئیدی در عروق باقی نمی ماند(5). از طرفی استفاده اولیه از محلولهای کلوئید، به عنوان قسمتی از درمان اولیه بیمار سوخته باعث بالا رفتن مقدار آب میان بافتی در ریه طی هفته اول می شود. بیمارانی که معمولاً مقادیر بیشتری مایع برای احیا احتیاج دارند عبارتند از: آسیب دیدگان از ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته، کسانی که آسیب تنفسی دیده اند و آنهایی که در مایع درمانی آنان تأخیر شده است. برعکس، افرادی که در مایع درمانی آنها باید با احتیاط اقدام به دادن مایعات کرد عبارتند از: افراد بالای 50 سال یا زیر 2 سال و کسانی که ناراحتی های قلبی-ریوی دارند. در این بیماران با استفاده از C.V.P و حجم ادرار در ساعت ، مقدار مایع مورد نیاز را تعیین می کنیم.
معمولاً در چند روز اول سوختگی احتیاجی به تزریق پتاسیم نیست،زیرا کاتابولیسم ناشی از سوختگی اگرچه باعث افزایش پتاسیم ادرار و کاهش پتاسیم کل بدن می شود، اما غلظت پتاسیم سرم به علت آزاد شدن آن از سلول های قرمز خونی و سایر بافت های آسیب دیده در حد طبیعی مانده یا اندکی بالا می رود. همچنین اگر به دلیل احیای ناکافی بیمار،اسیدوز حاصل شود، غلظت پتاسیم سرم ممکن است به حدی برسد که باعث تولید علایم شود و نیاز به درمان مخصوص آن داشته باشد. هنگامی که تغذیه بیمار شروع شده و حالت آنابولیسم ایجاد می شود، گاه تجویز پتاسیم برای جبران کمبودهای ایجاد شده لازم است.